La patogenesi

di Edoardo Giusti ([email protected]).

Abstract: Esiste un continuum tra salutogenesi e patogenesi, che va dal "funzionare" molto bene al "funzionare" male. Una stessa persona attraversa momenti alterni in base al periodo e al contesto in cui si trova. Quando non si è più in grado di funzionare adattivamente, allora ci si ammala.

In un’ottica integrata, si preferisce parlare di valutazione del problema, piuttosto che diagnosi. Una volta proceduto ad un’attenta valutazione del problema, si elabora un piano di trattamento individuale, si stabiliscono le mete finali, gli obiettivi intermedi e le strategie per conseguirli, nonché le tecniche e il setting. Diagnosi e trattamento, infatti, sono processi che vanno individualizzati. 

Keywords: patogenesi, malattia, diagnosi, trattamento, valutazione del problema, percorso individualizzato.

 

La prospettiva sull’argomento della salute è molto articolata, non essendo proponibile, a nostro avviso, una scissione tra salutogenesi e patogenesi. Esiste un continuum tra le due dimensioni, che va da persone che funzionano molto bene a persone che funzionano male; la stessa persona attraversa periodi alterni; un individuo può essere ben adattato in alcune aree e avere seri problemi in altre; differenti culture, popoli, etnie considerano in maniera molto diversa i concetti di salute/malattia, ma si potrebbero fare mille altre considerazioni sulla notevole sovrapposizione tra le due categorie che abbiamo separato.

Quando la persona non è più in grado di funzionare adeguatamente nella sua nicchia; quando non vi è più un’area comune tra le sue capacità, le risorse, i desideri, le richieste e le offerte della comunità/ambiente sociale; quando non riesce piu' ad inserire la trama degli eventi nella sua narrativa personale (McLeod, 1997); quando non è in grado di allontanare o eliminare gli stimoli stressogeni che persistono, allora si ammala.

La malattia, dal punto di vista dell’individuo può assumere i seguenti aspetti: è un’alterazione del sé; è una punizione; conduce a uno stato di impotenza; è vissuta come un tradimento del narcisismo; è una preoccupazione; è la perdita di qualcosa (Druss, 1995). La malattia non è un fenomeno a sé, senza senso, un’entità autonoma, che capita a una certa persona, come un incidente indesiderato: la patologia ha sempre un senso che va ricercato all’interno della narrativa del soggetto e assume un senso e un significato, in riferimento alla sua storia di vita, poiché il disturbo è un tipo di linguaggio (Chiozza, 1988). Esso è parte integrante della biografia del soggetto, ne è un capitolo, è un’interpretazione della realtà che fa parte della vita. La malattia è una ‘soluzione’, una strategia che il malato ha trovato per far fronte a certe difficoltà. «La parete più aspra della nostra "professione impossibile" -scrive Chiozza (1988, p. 42)- consiste nel fatto che l’uomo malato che cerca una cura è animato dall’idea di "tornare" ad uno stato anteriore. Ma la malattia, come ogni perdita d'innocenza, è sempre irreversibile, e la salute può provenire solo da un doloroso progresso, che è completamente opposto all’illusione di "tornare."»

Due aspetti di fondamentale importanza, per il discorso che stiamo sviluppando, sono la diagnosi/valutazione del problema e il trattamento clinico. Anche in questo caso esamineremo separatamente due aspetti che sono, invece, due facce della stessa medaglia. Riguardo al primo, gli autori del DSM (APA, 1994), nelle varie edizioni, hanno tentato di sistematizzare i vari disturbi incasellando i dati provenienti da più fonti. Hanno così contribuito a mettere un po’ di ordine nel campo. Il DSM è un sistema Nosografico-Descrittivo, cioè la descrizione dei sintomi fenomenologici che conduce alla nosologia. Nascono le categorie diagnostiche: i disturbi di personalità (Borderline, Narcisistico, Antisociale, etc.), i disturbi dell’adattamento, quelli d’ansia, dissociativi, e cosi' via. Esistono anche sistemi Interpretativo-Esplicativi. "Ogni sistema I-E -scrivono del Corno e Lang (1995, p. 48)- rappresenta il momento applicativo, a livello diagnostico, di una corrispondente teoria del comportamento (psico- organo- o sociogenetica) che poi ha un secondo momento applicativo in una particolare tecnica terapeutica". Rappresentanti di questo modello sono, ad es., taluni orientamenti terapeutici (psicoanalisi, comportamentismo). Un altro approccio, invece, definito analisi dimensionale (Pancheri & Biondi, 1995), tenta di cogliere le dimensioni trasversali ai vari disturbi (es., la depressione, l’apatia, etc.).

In un’ottica integrata, alla cui base sia l’approccio fenomenologico della psicoterapia umanistico-esistenziale, si preferisce parlare di valutazione del problema, piuttosto che diagnosi (Giusti, Montanari, Montanarella, 1995; Giusti, 1997). In tale maniera si esce dalle pastoie della categorizzazione che trasforma la persona in un’etichetta, in una patologia. La valutazione ha un respiro più ampio, abbraccia la persona nel suo complesso, tenta di coglierla nelle diverse aree che la riguardano (ambiente sociale, relazioni affettive, occupazione, tempo libero, interessi, desideri, eventuali guadagni nel ruolo dell’ammalato, etc.).

Tale momento è condotto con strumenti eterogenei che permettono, appunto, di cogliere l’individuo nella sua olistica individualità. Si possono utilizzare: colloquio, anamnesi, osservazione, test (self-report o compilati dall’operatore), documentazione di precedenti disturbi, produzioni della persona (poesie, filmati, scritti), notizie riportate dai familiari. Un aspetto particolare della diagnosi/valutazione del problema è la restituzione al cliente. È qui massimo il pericolo di categorizzare l’individuo, il quale spesso ha già alle spalle una storia di etichettamenti vari, vanno dunque messe in atto tutte le cautele del caso (Del Corno & Lang, 1996).

Diagnosi e trattamento: processi individualizzati

L’altro grosso capitolo è quello dei trattamenti clinici riabilitativi del disagio. Una volta proceduto ad un’attenta valutazione del problema, si elabora un piano di trattamento individuale, si stabiliscono le mete finali, gli obiettivi intermedi e le strategie per conseguirli, nonché le tecniche.

Si definisce il setting (frequenza e durata delle sedute, onorario, vincoli del cliente e del terapeuta, etc.), il contesto (terapia individuale, di coppia o familiare). Tutti questi elementi hanno una valore orientativo, poiché la terapia deve adattarsi ai bisogni del cliente. Per questo motivo, durante il percorso, si rende necessario modificarne qualcuno o forse tutti.

La persona può attraversare una fase particolarmente critica in cui è più utile intensificare la frequenza degli incontri; versare in difficoltà economiche, e allora si rivede l’onorario; far emergere nuove e più complesse informazioni che costringono a rielaborare la valutazione e la pianificazione; incontrare ostacoli notevoli nella comunicazione col partner, e allora si programmano incontri di coppia. Il terapeuta deve essere flessibile, adattandosi ai bisogni dell’altro (Druss, 1995).

Tutto questo per dire che diagnosi e trattamento sono processi che vanno individualizzati. Gli inglesi utilizzano il termine tailored (Caspar, 1995), cioè ritagliare un abito su misura, non preconfezionato; in tal senso la logica è di adattare il trattamento al cliente, non viceversa, far calzare al cliente la propria (del terapeuta) ottica (Galimberti, 1998). Negli USA, da qualche anno a questa parte, si assiste al tentativo di manualizzazione delle tante psicoterapie; sono molto in voga, inoltre, trattamenti brevi orientati ai sintomi (Gislon, 1997).

Sicuramente molti saranno i vantaggi di questa operazione che tenta di sgombrare il campo dalle nebbie. Va precisato che la standardizzazione funziona molto bene nel campo della ricerca, per paragonare, confrontare i trattamenti, per scoprire quale di essi funzioni davvero e così via (Karasu, 1986, ne rilevava circa 400 tipi). La clinica ha caratteri ed esigenze diversi, dunque la formalizzazione del trattamento di ogni disturbo deve essere adattata, modificata, rielaborata, per farla calzare al caso specifico; insomma l’optimum risulta da un incrocio fra trattamenti standardizzati, rivelatisi efficaci, e adattamento allo specifico.

Si stanno diffondendo, in questi ultimi anni, dei modelli di psicoterapia definiti integrati e/o eclettici (Norcross & Prochaska, 1988; Dryden, 1992). Poiché il discorso è abbastanza lungo ed articolato, in questa sede riporteremo solo quello dei fattori comuni, l’approccio che a noi sembra più amplio e promettente (Giusti, 1997).

"Prendersi cura di" piuttosto che "curare"

Molte ricerche hanno inequivocabilmente dimostrato che attraverso le varie scuole (comportamentismo, cognitivismo, psicoanalisi, etc.) esistono degli elementi comuni che influenzano fortemente l’esito della psicoterapia.

Il più importante tra tutti è sicuramente la relazione tra cliente e terapeuta (Clarkson, 1997). La qualità della relazione terapeutica, ovvero una buona compatibilità tra la personalità del cliente e quella del terapeuta, una relazione basata sulla fiducia, sul rispetto reciproco, sul sostegno, è ormai indubbiamente considerata il più potente fattore di cambiamento (Giusti & Iannazzo, 1998). Vengono poi gli altri fattori. Un modello razionale o cornice teorico-razionale entro cui esprimere e spiegare i problemi emotivi.

Porsi come obiettivo il cambiamento nella totalità della personalità del cliente, nelle sue varie aree cognitiva, affettiva, azioni e comportamento. Le caratteristiche o gli atteggiamenti del terapeuta che stimolano e facilitano la crescita del cliente: Rogers (1970) ne ha descritti alcuni fondamentali, come l’empatia -una comprensione intima e profonda dei desideri, pensieri, emozioni dell’altro; la congruenza del terapeuta, l’accettazione incondizionata dell’altro. In ultima analisi un terapeuta che non abbia la pretesa di "curare" ma di "prendersi cura di" (Callieri, 1994). Il contratto terapeutico, che abbraccia: obiettivo finale, traguardi intermedi, strategie, tattiche. L’atteggiamento del cliente nei confronti della psicoterapia (le sue aspettative e motivazioni di ‘guarire’).

La sperimentazione diretta permette di andare oltre le psicoterapie verbali: il terapeuta fornisce progressivamente delle esperienze emozionali correttive che prevedono il superamento delle vecchie modalità di agire, sentire e pensare. Il vero agente integratore sembra essere la personalità del terapeuta, il quale espleta una funzione strumentale, poiché è attraverso di lui che si attua il cambiamento (Giusti, 1997) 1995; Prochaska & Norcross, 1994; ecc.). Per Bandura (1969, 1977, 1995) il potenziamento della fiducia nella propria auto-efficacia - che rappresenta il giudizio positivo rispetto alle capacità di portare a termine le pianificazioni, nell’eseguire un comportamento o una serie di azioni collegate per raggiungere uno scopo - è l’unico elemento veramente determinante. L'auto-efficacia influenza la scelta dei propri scopi e delle azioni dirette agli scopi, la quantità di sforzo profuso nel raggiungimento di essi, la persistenza a fronte delle avversità e le reazioni affettive ed emozionali. Un terapeuta che operi attraverso una visione integrata, per far sì che il cliente migliori la sua qualità di vita, il suo benessere, può aiutarlo in vari modi, potenziando e stimolando alcune aree. La capacità di pianificare la propria vita per non perdere tempo e per sentirsi protagonisti, piuttosto che subire gli eventi: si impara a stabilire gli obiettivi, i traguardi intermedi per raggiungerli, le strategie e le tecniche più funzionali al loro conseguimento. L’assertività, grazie alla quale la persona (Giusti, 1992) impara ad esprimere in maniera congruente e funzionale le sue emozioni, i suoi desideri, i suoi pensieri in tutte le situazioni.

L’auto-stima, cioè la cura di sé, il rispetto di sé, la fiducia nei propri mezzi (Giusti, 1995). La capacità di prendere decisioni consapevoli, assumendosi dei rischi, senza procrastinare, accettando anche le responsabilità connesse con tali scelte. Migliorare la rete di supporto sociale, (si è già detto del legame tra solitudine e depressione). La chiarezza dei confini, legata all’autonomia, all’indipendenza affettiva. Il problem solving, cioè l’attitudine ad ampliare il modo consueto di vedere le cose, a scorgere, nelle varie situazioni, più di una soluzione, vagliarle a fondo e utilizzare quella che calza meglio nella circostanza specifica. Pensare positivo (Dryden, 1977): con tecniche cognitive si aiuta la persona a modificare il linguaggio interno, spesso negativo, colpevolizzante, inibente, e a modificarlo in positivo, in modo da stimolare la persona. Migliore gestione dello stress, grazie a tecniche di allontanamento dello stimolo, di rilassamento, di blocco del pensiero.

Tra stress e malattia

Nel paragrafo sulla salutogenesi si è già accennato al rapporto tra stress e malattia. Selye (1957) fu tra i primi a descrivere accuratamente l’impatto negativo di stressors persistenti sul sistema immunitario: uno stress prolungato, alla fine, conduce all’esaurimento, che rappresenta il fallimento del tentativo di adattarsi allo stimolo nocivo (tutto ciò causa aumento fisico e funzionale della corticale surrenale, atrofia del timo e delle ghiandole linfatiche, immunosoppressione e ridotta resistenza agli agenti infettivi).

Il sistema immunitario è un sistema biologico che modifica il suo funzionamento in base a meccanismi di regolazione automatici e a stimoli provenienti dal Sistema Nervoso Centrale (neuroimmunomodulazione) (Biondi, 1997). E' stato anche dimostrato il coinvolgimento del sistema immunitario nell’apprendimento/condizionamento (Ader & Cohen, 1990).
Lo stress influenza inoltre il sistema neuroendocrino (ipotalamo-ipofisi-surrene). Risulta chiaro che tale forte impatto su diversi sistemi di regolazione dell’organismo produce degli squilibri e una minore resistenza agli agenti patogeni. Sembrano esserci delle evidenze sperimentali del rapporto tra stress, sistema nervoso e tumori, così come sono stati ipotizzati dei suoi coinvolgimenti sulla dimensione affettiva e sulle emozioni (Biondi, 1997; Solano & Coda, 1994). "...la reazione di stress interessa contemporaneamente sia il comportamento che vari sistemi fisiologici ed [...] è innescata da una stimolazione di tipo emozionale " (Pancheri, 1983, p. 63).

Va puntualizzato che non è l’evento stressante in sé ad avere tutti questi effetti, bensì la percezione che di esso ha il soggetto (Fontana, 1996). Di qui, attraverso il SNC, vi sono i coinvolgimenti accennati. Gli effetti cognitivi dello stress eccessivo sono: decremento della durata della concentrazione e dell’attenzione; maggiore facilità alla distrazione; deterioramento della memoria a breve e lungo termine; la velocità della risposta diviene imprevedibile; la frequenza di errore è più alta; deterioramento delle capacità di organizzazione e di pianificazione a lungo termine; aumento di idee deliranti e disturbi del pensiero (Fontana, 1996). Effetti emotivi dello stress eccessivo: aumento delle tensioni fisiche e psicologiche; aumento dell’ipocondria; si determinano cambiamenti nei tratti di personalità e il loro aggravamento, ove già esistenti; indebolimento dei vincoli morali ed emozionali; comparsa di depressione e disperazione; caduta dell’auto-stima (Fontana, 1996).
Effetti comportamentali generali dello stress: aumento dei problemi di verbalizzazione; diminuzione dell’entusiasmo e dell’interesse; assenteismo; aumento dell’abuso di sostanze; abbassamento dei livelli di energia; disturbi del sonno; aumento degli atteggiamenti cinici verso i colleghi; ignoramento delle informazioni nuove; spostamento sugli altri delle responsabilità; i problemi vengono "risolti" ad un livello sempre più superficiale; comparsa di comportamenti bizzarri; minacce di suicidio. Molto interessanti sono anche le cause dello stress sul posto di lavoro e in casa individuate dall’autore. Tra le prime: problemi di organizzazione; scarsezza di personale; orario lungo che interferisce con la vita privata; status, retribuzioni, prospettive di carriera insoddisfacenti; rituali e procedure superflue; incertezza e insicurezza; definizione poco chiara dei ruoli; contraddittorieta' tra aspetti del proprio ruolo; aspettative irrealistiche (perfezionismo); mancanza di potere sulle decisioni; scontri frequenti col superiore; isolamento dall’appoggio dei colleghi; superlavoro e ritmi frenetici; monotonia; mancanza di comunicazione, e altro. Le cause dello stress domestico sembrano essere legate al partner, ai figli, all’organizzazione domestica e alle pressioni ambientali.

Note sull'autore

Edoardo Giusti, psicologo e psicoterapeuta, è presidente e fondatore con Claudia Montanari dell'A.S.P.I.C. (Associazione per lo Sviluppo Psicologico dell'Individuo e della Comunità), responsabile e supervisore della Scuola di Specializzazione quadriennale in Psicologia Clinica di Comunità e Psicoterapia Umanistica Integrata e direttore della Collana "Psicoterapia e Counseling" presso la casa editrice Sovera di Roma.

Pubblicato il 29/06/2006 alle ore 11:05